Un an après le début de la pandémie, il serait temps d’acquérir une culture de la concertation, d’assumer les arbitrages courageux qui s’imposent à nous, y compris lorsque nos principes sont soumis à l’épreuve du réel.
Cette crise sanitaire interroge profondément notre système de référence, la pertinence de nos modes d’approche et de discussion. Elle déstabilise bien des aspects quotidiens de la vie en société. Le risque serait de ne pas le comprendre et de différer certains débats difficiles, au motif qu’ils provoqueraient des controverses insurmontables dans un contexte politique fragilisé par des mois d’incertitudes, de contraintes, d’équivoques, de renoncements, et aussi de deuils.
Nous avions évoqué dès le 14 février 2020 certains points de vigilance qui s’imposaient au regard de la pandémie annoncée, pour donner à comprendre que nombre de réflexions permettaient d’anticiper les dilemmes éthiques auxquels nous serions confrontés.
S’il n’était pas possible, en mars 2020, de nous concerter à propos de l’opportunité d’accorder une priorité à certains malades au détriment d’autres, du bien-fondé du 1er confinement et des modalités de sa mise en œuvre, il n’en est pas de même aujourd’hui en ce qui concerne la stratégie de vaccination. Nous aurions pu débattre de ses multiples enjeux dès l’annonce de l’étude clinique de phase 2/3 du vaccin à ARNm de Pfizer-BioNTech, le 29 juillet 2020.
Passeport vaccinal : créer des « apatrides sanitaires » ?
En dépit de certaines vicissitudes actuelles (difficultés d’approvisionnement, souci de pharmacovigilance à propos d’un vaccin), la campagne vaccinale commence à présenter des résultats encourageants. Ils sont pour beaucoup liés à une acceptation sociale qui s’est renforcée alors que la défiance prédominait avant les premières injections fin décembre 2020.
Avant d’évoquer le délicat sujet de l’obligation vaccinale, constatons qu’il est plus question en ce moment des controverses portant sur l’indication d’un « passeport sanitaire » ou d’un « pass sanitaire ». Ce document permettant à ses détenteurs de retrouver des droits restreints pour des raisons de santé publique se voit conférer la valeur symbolique d’un droit à la liberté.
L’impatience de retrouver une vie sociale limitant les risques de contamination est compréhensible, comme celle qui nous était promise à la sortie du 1er confinement le 11 mai. Qu’en avons-nous fait, alors que notre pays doit se résoudre à retrouver le chemin du confinement anticipé par les couvre-feux ? Afin d’honorer la promesse d’une sortie de crise encadrée par des mesures appropriées de liberté de circulation, le 17 février une consultation intitulée « Que pensez-vous du passeport vaccinal ? » a été menée sous l’égide du Conseil économique, social et environnemental. Elle s’est achevée le 7 mars. Les résultats ont été rendus public le 16 mars. Sur 110 507 participants, 67,1 % d'entre eux se sont déclarés «très défavorables», contre 20,2 % «très favorables». Les motifs d'opposition sont les atteintes aux libertés privées, les incertitudes pesant sur l'efficacité et la sûreté du vaccin et le risque de discrimination, entre les citoyens.
Il n'est toutefois pas certain que cette consultation relevait comme certains voudraient le croire d'une urgence nationale, en dépit de l'annonce d'une proposition législative relative au «passeport vaccinal» par la Commission européenne courant mars. Au 14 mars, en effet seuls 5 135 616 Français avaient bénéficié d'au moins une dose de vaccin, selon Santé Publique France.
Dans une tribune, je me suis autorisé à discuter l’opportunité d’un tel document à visée sanitaire, qui aboutirait à admettre au plan international qu’il y ait désormais des « apatrides sanitaires ».
Au-delà de ce statut discriminatoire qui fragiliserait davantage encore l’existence de personnes en situation de vulnérabilité, cette évolution contredirait les principes érigés dans la Déclaration universelle des droits de l’homme. Son article 13 précise que « toute personne a le droit de quitter tout pays, y compris le sien, et de revenir dans son pays », tandis que l’article 28 rappelle que « Toute personne a droit à ce que règne, sur le plan social et sur le plan international, un ordre tel que les droits et libertés énoncés dans la présente Déclaration puissent y trouver plein effet ».
Le 17 février 2021, au cours d’une réunion du Conseil de sécurité, le Secrétaire général de l’Unesco constatait d’une part que « 10 pays ont injecté 75 % de tous les vaccins disponibles, de l’autre, plus de 130 États n’ont même pas reçu une dose ». Les « apatrides sanitaires » sont ceux qui n’auront pas bénéficié du droit d’être vaccinés, ceux qui ne bénéficieront pas de la possibilité d’aménagements permettant de leur reconnaître des droits qu’ils se verraient contester. Il n’est pas certain que l’exigence d’équité n’impose pas au projet d’autres considérations que les enjeux de tourisme, au demeurant fort respectables.
L’universalité du droit d’accéder à la vaccination devrait contribuer, mieux qu’une autorisation administrative délivrée à certains reconnus dans la dignité du vacciné, au respect de la liberté d’aller et de venir.
Obligation vaccinale et personnels soignants
Dans un domaine aussi sensible et complexe en termes de conséquences éthiques et politiques, une autre question se pose. Elle est selon moi d’une véritable urgence. Dès lors que les vaccins seraient accessibles à tous, la vaccination ne deviendrait-elle pas de fait obligatoire ? La norme serait en effet d’être vacciné, la liberté d’aller et venir ou le droit d’accéder à certains lieux publics étant conditionnés par l’obtention de ce document sanitaire.
On le constate, en dépit de quelques controverses feutrées, évoquer toute obligation de cette nature semble incompatible avec une certaine bienséance qui semble déterminer les choix gouvernementaux. Une même retenue n’est pas de mise dans la décision des règles du confinement ou du couvre-feu qui limitent, sans qu’on s’y oppose vraiment, une part de nos libertés.
S’il avait nécessité demain d’aborder avec circonspection les modalités de déploiement d’un document sanitaire octroyant une liberté de circulation, aujourd’hui l’urgence serait plutôt de fixer les règles de l’obligation vaccinale des professionnels qu’elle concerne. Notamment ceux qui dans leur exercice sont exposés au risque de transmission du virus.
Rappelons que pour les protéger, nombre de pays ont considéré prioritaire de mettre à la disposition des professionnels de santé et du médico-social les premières doses disponibles. Réciproquement, n’ont-ils pas le devoir d’être vaccinés afin de protéger ceux dont ils sont responsables ?
Dans sa « résolution sur la profession de médecin et la Covid-19 », en octobre 2020, l’Association médicale mondiale attirait l’attention sur le risque élevé que courent les personnels de santé et les populations vulnérables dans une situation de pandémie. Elle exhortait à ce titre les autorités à faire en sorte que ces personnes soient considérées prioritaires pour recevoir un vaccin sûr et efficace.
En France, l’article L 1 111-4 du Code de la Santé Publique si souvent invoqué à propos des premières vaccinations en Ehpad, affirme
« Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut-être retiré à tout moment ». Chacun est en droit de refuser un traitement. Un vaccin est-il considéré comme un traitement, alors qu’il est injecté à des personnes qui ne sont pas malades, à titre de prévention et même de précaution ?
Si la question justifiait d’être posée, les professionnels de santé ont cependant l’obligation d’être vaccinés contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Le SARS-CoV-2 est-il d’une autre nature que ces risques de santé publique ? D’un point de vue déontologique, l’article R.4127-2 du Code de la Santé Publique rappelle les missions du médecin « au service de l’individu et de la santé publique […] », et l’article 2 des Principes d’éthique médicale européenne précise qu’il « s’engage à donner la priorité aux intérêts de santé du malade ».
La tension est évidente entre la liberté d’appréciation du médecin pour ce qui le concerne à titre personnel, et ses responsabilités et missions à l’égard d’autrui. Son libre choix est conditionné en l’occurrence par les conditions d’acceptabilité éthique de son exercice, dès lors qu’il serait susceptible d’exposer à un risque inacceptable des personnes qui doivent en être protégées. Évoquer ici les règles de bonnes pratiques professionnelles est aussi pertinent que de se référer aux principes éthiques de responsabilité, de loyauté et de bienfaisance.
L’obligation de réciprocité
En situation de crise sanitaire, le « devoir de réciprocité » est convoqué pour rappeler que les personnes les plus exposées, parmi lesquelles les professionnels assumant des fonctions essentielles à la vie publique, doivent bénéficier de manière prioritaire des moyens permettant de sauvegarder leurs droits et leurs intérêts.
Cet engagement réciproque peut inclure les obligations de tout professionnel « au service de l’individu et de la santé publique », dont celle d’être vacciné tant pour se protéger lui-même que pour limiter la contamination de tiers, parmi lesquels les membres de sa famille ou ses collègues. S’y ajoute la valeur d’exemplarité, dès lors qu’il est peu soutenable de prescrire à des personnes une vaccination à laquelle on est opposé à titre individuel.
Le 14 septembre 2020, l’Organisation mondiale de la santé a publié un document très élaboré présentant dans deux de ses composantes cette « obligation de réciprocité » : tant à l’égard du professionnel que des personnes qu’il soigne ou qu’il accompagne. On peut y lire que
« Proposer le vaccin à ceux qui prennent ou supportent des risques exceptionnels pendant une pandémie, souvent en raison de leur profession, est une façon d’honorer les obligations de réciprocité et d’exprimer de la gratitude. »**
Et plus loin :
« Une autre raison de proposer le vaccin aux professionnels du secteur sanitaire et social de première ligne est qu’ils sont souvent en contact étroit avec les personnes qui sont, sur le plan biologique, les plus susceptibles de contracter une forme grave de Covid-19 en cas d’infection et qui pourraient bénéficier d’un certain niveau de protection si ces professionnels étaient vaccinés »
Le 6 mars, le Conseil national de l’ordre des médecins rendait publique une position, affirmant que « la vaccination des soignants est une exigence éthique ».
L’instance ordinale prolonge et renforce la position de l’OMS :
« Alors que l’ensemble des soignants est aujourd’hui éligible à la vaccination contre la Covid-19, se faire vacciner est par conséquent une exigence éthique qui s’impose à tous, la vaccination diminuant considérablement les chaînes de transmission du virus. Cette exigence s’impose d’autant plus que les soignants, à qui les Français vouent une confiance importante, ont plus que jamais un devoir d’exemplarité qui leur incombe. »
Le Conseil national de l’ordre des médecins a été rejoint le 7 mars 2021 par les 7 ordres des professions de santé qui « appellent d’une seule voix l’ensemble des soignants à se faire vacciner ».
Le devoir éthique d’être vacciné
L’article R.4127-22 du Code de la santé publique éclaire davantage encore la nécessaire approche d’une obligation vaccinale : « le médecin doit apporter son concours à l’action entreprise par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l’éducation sanitaire. »
Ce devoir de « protection de la santé » doit se comprendre, en l’occurrence, dans l’exigence d’intégrer la vaccination aux bonnes pratiques professionnelles, au même titre que d’autres contraintes qui imposent des règles spécifiques justifiées et proportionnées.
Entre le 1er mars 2020 et le 8 février 2021, Santé Publique France a recensé 67 871 professionnels en établissements de santé infectés par la SARS-CoV-2). 19 décès sont déplorés. Les chiffres ne disent rien de ces parcours difficiles dans la maladie avec ses séquelles, de ces tragédies humaines (333 décès en France le 15 mars 2021 ; 90 762 depuis le début de la pandémie).
Invoquer la « clause de conscience » ?
L’argumentation éthique pourrait être approfondie. Néanmoins elle ne saurait se substituer à la responsabilité individuelle et donc au jugement critique tenant compte à la fois d’un souci de l’autre ainsi que de données scientifiques probantes. On ne saurait donc invoquer une quelconque « clause de conscience » pour justifier une décision qui engage à l’égard de tiers et qui pourrait ruiner la relation de confiance. Dans un contexte de suspicion et de défiance parfois renforcées par les positions publiques impromptues de certains médecins, la clarté et la rigueur sont indispensables.
Responsabiliser est préférable à l’exercice d’un contrôle qui en pratique s’avérerait difficile à mettre en œuvre. Une déclaration de vaccination serait-elle requise pour intervenir dans les contextes les plus exposants à une contamination ou auprès des personnes considérées comme les plus vulnérables ?
Au regard de la liberté d’appréciation du professionnel, qu’en est-il des droits et de l’intérêt supérieur des personnes qui consultent, sont hospitalisées ou vivent dans des établissements médico-sociaux ? Alors que la Haute Autorité de Santé a fait le choix, dès le 27 novembre 2020, de rendre prioritaire la vaccination dans les contextes de vulnérabilité à une contamination, que penser d’une négligence à cet égard de la part des intervenants professionnels ?
L’article L. 1110-1 du Code de la Santé publique rappelle que « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne ». En termes de vaccination, ce « droit fondamental à la protection de la santé » est celui de bénéficier du vaccin, tout en étant également assuré que des mesures strictes sont adoptées pour éviter un risque de contamination évitable et indu.
L’obligation vaccinale doit être arbitrée par la politique de vaccination
Dans son « point épidémiologique du 4 février 2021, Santé Publique France indique que « entre le 1er janvier 2020 et le 31 janvier 2021, 3 312 signalements de Covid-19 nosocomiaux ont impliqué 39 085 cas : 23 528 patients (172 décès liés), 15 547 professionnels et 10 visiteurs ». Les drames éprouvés par les personnes malades et leurs familles doivent être considérés comme un des arguments justifiant de ne pas reporter plus longtemps les clarifications attendues.
Si les instances ordinales de déontologie ont une mission d’analyse, d’alerte, de sensibilisation, de pédagogie et de proposition, l’article L3111-1 du Code de la santé publique précise cependant que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis de la Haute Autorité de santé. »
Au-delà du formalisme d’un texte de loi, les notions de responsabilité, de loyauté et de confiance sont engagées dès lors qu’il est évident, en situation de crise sanitaire, que la politique de vaccination doit intégrer un arbitrage relatif à l’obligation vaccinale.
Le temps de la réévaluation
Le 4 décembre 2020, au cours de son entretien avec les journalistes de Brut, le président de la République affirmait : « je ne crois pas à la vaccination obligatoire pour ce vaccin parce que d’abord il faut être très honnête et très transparent : on ne sait pas tout sur ce vaccin comme on ne sait pas tout sur ce virus. »
Sa position initiale de prudence devrait évoluer dès lors que des publications scientifiques attestent des effets favorables de la vaccination évaluée en population ? Cette option était du reste évoquée par la Haute Autorité de Santé.
En effet, dans sa recommandation « Stratégie de vaccination contre le SARS-CoV-2 » du 10 décembre 2020, la Haute Autorité de santé considérait « qu’il serait inopportun, de rendre obligatoire la vaccination contre la Covid-19, que ce soit pour la population générale ou pour les professionnels de santé. »
Toutefois, dans cette même analyse, l’instance nationale précisait : « la décision de rendre obligatoire une vaccination est d’autant plus justifiée sur le plan éthique que les connaissances sur les futurs vaccins et leur capacité à limiter la contagion du virus sont étendues, ce qui ne sera pas le cas avant un certain temps pour les vaccins contre la Covid-19. »
Dès lors que nous disposons d’arguments scientifiques dans le cadre d’une expertise internationale pour estimer éthique de « rendre obligatoire une vaccination » dès lors que son efficacité est avérée, le temps n’est-il pas venu de se prononcer à ce propos ?
Il s’agit d’assumer une responsabilité politique dans un contexte plus favorable à la vaccination que ce fut le cas avant qu’elle ne débute. Les Français ont compris, eux aussi, qu’une politique vaccinale menée selon des règles de pharmacovigilance rigoureuse et de justesse dans la stratégie, permettait d’envisager l’amélioration globale de la situation sanitaire et un retour à une certaine la vie publique moins contrainte.
Mais dans la perspective d’une immunité collective considérée comme un objectif à atteindre, il est nécessaire d’avoir le courage de poser en des termes explicites l’exigence d’une réciprocité dans l’acceptation de la vaccination. On pourrait peut-être arguer d’une notion inédite, celle de médicovigilance.
Le vaccin, un « bien public mondial »
Revenons pour conclure au « passeport sanitaire » évoqué précédemment. « Je pense que nous n’envisageons pas que des pays créent un mandat obligatoire pour les vaccinations », affirmait Kate O’Brien au cours d’une conférence de presse, le 8 décembre dernier. La directrice du département des vaccins à l’OMS admettait cependant qu’« il peut y avoir certains pays ou certaines situations dans des pays où les circonstances professionnelles l’exigent ou recommandent fortement de se faire vacciner ».
Depuis un an, les multiples conséquences de la pandémie nous soumettent à des dilemmes qu’il nous faut assumer dans le cadre de concertations publiques, d’arbitrages politiques responsables et courageux.
En santé publique, ce qui est obligatoire ou systématique s’oppose au respect de la personne dans son autonomie, dans sa liberté d’appréciation. Ne pas adhérer volontairement à une mesure qui apparaîtrait injuste, disproportionnée et de nature à accentuer les discriminations, en compromet l’efficacité. Il ne faudrait pas pour autant renoncer à oser envisager, dans un cadre strict, les dispositifs qui contribueraient à atténuer de manière significative les contraintes qui altèrent la vie sociale et permettraient de retrouver les essentiels de l’existence.
L’article L. 1111-1 du Code de la Santé publique nous rappelle que « les droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose ». C’est nous donner à comprendre cette « obligation de réciprocité » déjà mentionnée renvoie aux valeurs du contrat social, à ce qui nous engage mutuellement, solidairement.
Au cours de la session extraordinaire Covid-19 de l’Assemblée générale de l’ONU du 3 décembre 2020, son Secrétaire général António Guterres affirmait que le vaccin doit être considéré comme « un bien public mondial accessible à tous, partout ». Nous bénéficions en France du privilège d’une vaccination dont la couverture nationale est annoncée d’ici l’été. Le souci du « bien public » comme celui du « bien commun » justifient le courage de débattre d’une de ses exigences : le devoir éthique d’être vacciné.
Réciproquement il convient de considérer comme de l’ordre d’une obligation éthique, l’exigence de justice nous imposant les décisions nécessaires afin que l’accès aux vaccins soit une réalité tangible au plan international. Dès lors, s’interroger comme nous le faisons aujourd’hui sur le bien-fondé à statuer sur une autorisation sanitaire de circulation internationale, nous apparaît comme une stratégie très individuelle bien contestable, entre vaccinés, nous évitant d’assumer nos responsabilités au regard de devoirs universels, là où ils sont engagés.